La/Il sottoscritta/o (nome e cognome) .................................................................
Nata/o a .............................. il .................... e residente a .........................
in Via ................................................ n.° ............... CAP .......................
comune ........................................ prov. .......... tel. .................................
invia con la presente la propria PRE-ISCRIZIONE al “raduno promozionale multi-sport”, denominato “Rio Trio 2010”
con partecipazione nella categoria INDIVIDUALE / STAFFETTA A SQUADRE (per la disciplina .......................)
se “a squadre”; composta da (indicare i nominativi degli altri componenti oppure specificare se ancora non è formata):
.......................................................................................................
con l’impegno di confermare tale preiscrizione all’atto della volontaria iscrizione effettiva sul luogo prima della partenza, compreso il saldo del contributo organizzativo, l'adesione al regolamento e l'autocertificazione sulla completa idoneità personale sia fisica che tecnica per tutte le attività sportive in programma a cui intendo partecipare.
Il sottoscritto dichiara inoltre di esonerare gli organizzatori (che in base alle vigenti normative di legge sulla tutela sanitaria del settore non agonistico D.M. 28.02.83 non sono tenuti a richiedere obbligatoriamente il certificato medico di buona salute dei partecipanti) da ogni responsabilità per qualsiasi evento e per eventuali danni di qualsiasi natura che potessero capitare oltre che alla mia persona anche che dovessi arrecare a terze persone o cose, prima durante e dopo la manifestazione. 
Il sottoscritto dichiara altresì di acconsentire al trattamento dei propri dati personali da parte dell’organizzazione, così come previsto dal D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196", ai soli scopi relativi alla manifestazione in oggetto.